タグ: 医療費

医療費に関するランダム一覧です。

交通事故の治療には健康保険・労災保険を使うべき?

8 Comments

交通事故で負った怪我の治療には、間違いなく健康保険や労災保険が使えます。
この事実に間違いはありません。しかし、病院では経営上の理由から健康保険の使用を拒否することがあります。

過失が5割では、必ず健康保険や労災保険は使用すべきです。

しかし、健康保険を使わせない病院、経営上の理由?

健康保険を使わない治療の場合は「自由診療」と言って医療費が自由に設定できます。逆に言えば、健康保険を使用した場合は、決められた医療報酬しか請求することができません。そう、病院は健康保険や労災保険を使うよりも自由診療のほうが、自由に医療費の設定ができるので儲かるのです。

こういった理由から、病院や整骨院では、その治療に対して健康保険を適用する事を拒否するのです。

儲けのカラクリはこうです。病院での治療の場合、医療行為に対して点数が決められています。病院はその点数を変えることはできません。

そして、治療後に合計された点数に10円をかけるのが健康保険で12円をかけるのが労災保険(点数計算方法が少し違う)です。この単価は変えることができません。

医療単価が100点ならば治療代は健康保険で1000円、労災保険で1200円になります。ところが、自由診療の場合には、1点単価が20円であろうと30円であろうと「自由診療」なので単価設定は”自由”なのです。

ただ、交通事故で一般的に言う「自由診療」には二つあり、上記の報酬点数あたりの単価が上がるパターンと、報酬点数の計上方法を労災基準に従った自由診療の2つがあります。労災に従うパターンを自賠責診療報酬基準といいます。自賠責診療報酬基準は、合計点数そのものが健康保険に比べて高くなるので、これに単価を×20円とすることはありません。昔、交通事故をあまり扱わない町の小さな眼科が労災基準で出した点数に、さらに30円を掛けていましたが、さすがに保険会社は、計算し直すように病院へ伝えていました。

なお、自賠責診療報酬基準の採用については、平成23年10月の岡山県の合意があったのを最後に平成25年時点では46の都道府県医師会と損保との間で「基準案は労災保険診療費算定基準に準拠する」という合意がなされています。ただし、医師に対する拘束力はありません。

ところで、健保を使用すると医療費が抑制できる理由は3つあります。

1、単価および算定基準の問題 100点でも自由診療で1点単価を20円や30円にしたら、健康保険では1000円なのに、健保不使用の自由診療では2000円や3000円になります。だからこそ、健康保険を使うと医療費を抑制できるのです。また、健保を使用すると、合計点数が高くなる労災よりも低い点数になるのでこれも医療費の抑制理由となります。

2、負担割合の問題 窓口払いの場合、被害者にとって治療費負担となるのは、健康保険で医療費の3割(上記1の例では340円)、労災保険では医療費の負担ゼロです。しかし、自由診療は治療費負担割合は10割です!つまり、健康保険を使用した時の自己負担340円の治療が、自由診療では2.000円以上もするのです!(現在、ほとんどの病院が自賠責保険診療費算定基準にそった算定基準で計算されており、自由診療といえども医療機関はこの自賠責保険診療費算定基準を使用しています。ただし、労災の場合は点数に1.2を掛けますが、自賠責の場合は1.2もあれば1.5の時もあり、まだまだ、自賠責保険診療費算定基準というよりも、自由診療といったところです。実は自賠責保険診療費算定基準はまだ
”案”という言葉がついている状態なんです。そんな不安定な基準でも一応、この基準は交通事故の医療費健保使用の2~2.5倍以内とされています。

3、被害者として、一番その影響を受けやすい診療報酬は自賠責保険・自由診療では再診料が毎回計算されるという事です。医師の診察を受けていなくとも計上されますが、健康保険では医師の診察を受けなければ計上できません。つまり、点数の合計自体が変わってきます。

対策:保険の適用を拒否する悪質(といっていいでしょう)な病院には昭和60年の大阪地裁判決を引用します。

「健康保険取り扱いの指定を受けている医療機関である限り、保険証の提示をして健康保険の利用を求めれば、これを拒否することは出来ない」

さらに、厚生労働省の通達を引用します。

「交通事故も一般の交通事故となんら変わりなく健康保険が使える」

交通事故の治療で保険適用を拒否されたら、この二つをビシッと病院に教えてあげましょう!

ちなみに、業界用語では自由診療から保険診療に切り替えることをことを「ケンキリ」といいます。

「ケンキリしてください。」

この一言で、事務の人は「素人ではないな」ということで保険適用をしぶしぶ了解するかもしれません。もちろん、健康保険の適用は交通事故受傷時(初診時)からがベストですが、健保適用を遡る事ができるかどうかは病院との交渉次第です。

被害者に過失がある場合では、治療費も過失部分は自己負担になります。したがって、過失事案では健康保険の使用をお勧めします。ただし、自賠責基準かつ自賠責範囲内で示談をすることが出来る場合は、あえて健康保険を使用する必要はありません。結果は同じだからです。手続きが面倒でデメリットなだけです。

なお、健保使用の際の注意点は、医師との関係を重視することです。町の医者=経営者である場合が多く、健保に切り替えると後遺障害診断書を書かなかったり、態度が急変する場合があるので、注意が必要です。

その時の状況に応じて適時対策を講じる必要があります。

参考:交通事故の被害者と医師の関係について

保険会社が送ってくる病院への同意書

11 Comments

交通事故で通院をすると、治療費を支払う保険会社等から同意書が送られてきます。

同意書の内容をみると、保険会社が自由に被害者の病状についてすべての確認が出来るような事が書かれています。レントゲン・MRI・CTの貸出、各種検査結果の写し、診断書・診療報酬明細書の発行、治療内容の照会を行う事などなど。

この同意書を「返送していいのか?」という質問が良くあるのですが、事故直後に送られてきた同意書は、保険会社が病院から「診断書」と「診療報酬明細書」を取りつけるのが主たる目的の同意書で、この同意書は保険会社が病院に直接治療費を支払うために不可欠な書類です。よって、治療費支払いの為にもこの同意書は保険会社に返送する必要があります。ただ、内容は包括的なものとなっているので、場合によっては、診断書と診療報酬明細書を取り付ける事のみに限定させた同意書を返送しても問題はありません。

同意書がなければ、保険会社は被害者が本当に交通事故の治療を行ったのか、症状はどのようなものなのか、このような被害者の個人情報を病院に対して確認する事ができません。一括対応の場合には保険会社は診断書と診療報酬明細書を確認してから医療費を支払うので、同意書を返送しなければ治療を継続する事が出来なくなる可能性もあります。

Categories: 医療関係費

Tags:

歩行者の交通事故には専門家に意見を!

4 Comments

歩行者の交通事故の特徴といえば、直接事故の衝撃を受けるのでその受傷の程度が重い、示談交渉を自ら行わなければならない、過失が発生する場合が多く示談が難航する、といったように歩行中に交通事故の被害者にあった場合は通常の車対車の事故よりも不利な事が多いです。

歩行者が事故にあうと衝撃が体に直接加わり、また投げ飛ばされることもあるので入院になる事もあります。そうなると、事故の手続きなどで解らない事は専門家の意見を聞くか、手続きをお願いする必要が出てきます。加害者の保険会社が全て良いように行ってくれるというのは全くの妄想で、あくまでも、相手の保険会社は賠償責任のある加害者に過ぎず、払い渋りが直接の企業利益になるある現実が有ることを認識しておかなければなりません。

>例えば治療費に健康保険を使用する

入院していると、保険会社の担当者がやってきて、「健康保険を使ってください」と言ってくる場合が多いです。これにはいろいろ理由があります。これは主として医療費を抑えるという目的があります。交通事故の入院費が3ケタ万円になることはめずらしくなく、健康保険を使用することで医療費が抑えられれば加害者の負担も減り、場合によっては自賠責内(上限120万円)で解決が出来る可能性もでてきます。自賠責解決の場合は任意保険会社の手出しはなくなるので加害者側としては健保使用を勧めてきます。

健保使用では、過失が発生している場合、被害者にもメリットがあります。それは、慰謝料が増えるという事です。医療費は加害者が全額立て替える場合が多く、この場合は、最終的な医療費の被害者過失負担分は、慰謝料から差引かれる事になるからです。慰謝料も過失相殺の対象なので、過失減額された揚句、医療費の過失分を差し引かれては、交通事故の慰謝料としての十分な慰謝料を手元に残す事が難しくなってしまいます。

また、体に受けた衝撃が強い歩行中の事故であれば、後遺症が残る可能性も高いでしょう。

だからこそ、歩行者の交通事故では、専門家のアドバイスが必要なのです。

>人身傷害を利用する

なお、歩行中の事故でも補償される人身傷害保険に加入している場合には、人身傷害保険に対応を任せるという方法もあります。しかし、通院慰謝料や後遺障害慰謝料は定額であり増額の余地はありません。例えば、後遺障害14級の人身傷害慰謝料は40万円、しかし、裁判所基準では110万円となっており、その差は歴然です。過失や加害者の対応などを踏まえて、人身傷害を使用するか否かを決めるべきです。

スムーズな解決と適切な後遺症、適正な賠償金、つまり、手間がかからず賠償金を沢山頂くには専門家に一度相談を行ってみてください。

人身傷害保険で、歩行中の事故もカバーされるものに加入をしていれば、人身傷害保険で対応をする事も可能です。とはいっても、人身保険も損保会社である事は変わりなく、歩行者のいいなりになる事はありません。しかも、通院慰謝料や後遺症慰謝料が予め決まっており、増額交渉の余地がないというのが非常に難点です。

判例:交通事故債務には商法23条の名義貸与人責任の適用は無い

No Comments

判例要旨

1.営業につき名義貸与を受けたものが交通事故を起こした場合は、は商法23条
にある責任を負わない
 
昭和53年10月20日 最高裁判所第二小法廷

理由

上告代理人阿部長、同阿部泰雄の上告理由第一点について

 原審は、商法二三条所定の名義貸与者の責任について、右の責任はその者を営業主と誤認して営業に関する取引をした者に対してのみ認められるものであつて、交通事故のような事実行為たる不法行為を理由とする損害賠償の請求は、右営業に関する取引とはいえないから、名義貸与者がこれについて責任を負うことはありえないとしながらも、すすんで、名義貸与者と同種の営業活動上惹起した交通事故につき不法行為に関する責任のあることを前提として、名義貸与を受けた者が名義貸与者の商号を用いて被害者と示談契約を締結することは、右にいう営業に関する取引にあたり、名義貸与者は、その者を営業主と誤認して右契約を締結した者に対し、名義貸与を受けた者と連帯して弁済の責に任ずべきものであると判示したうえ、(1) 訴外Aは、上告会社からその名義(商号)を使用することの許諾を受け、上告会社の商号である大宝商事株式会社の大東町出張所名義で事務所を開設し、同出張所長の肩書を用いて営業を行つていたこと、(2) 本件交通事故は右Aが営業活動を行うについて惹起されたものであること、(3) 被上告人らは、Aから上告会社大東町出張所長である旨を告げられ、上告会社の住所、電話番号を付記した右肩書つきの名刺を受領したこと等からAを上告会社の出張所長と信じ、Aとの間で、背後に本社としての上告会社の存在を前提とし、右出張所を相手方として、昭和四九年五月二四日、右出張所が、被上告人Bに対し医療費、慰藉料等九二万四一七〇円を、同寛に対し休業補償費等九万一五六〇円を同年一二月三一日までにそれぞれ支払う旨の本件示談契約を締結したこと等の事実を確定し、右事実関係のもとにおいては、上告会社はAが締結した右示談契約に基づいて被上告人らに対し弁済の責に任ずべきものとして、被上告人らの上告会社に対する本訴請求を認容している。商法23条は交通事故の賠償示談金にも適用されるか?

 しかしながら、商法二三条の規定の趣旨は、第三者が名義貸与者を真実の営業主であると誤認して名義貸与を受けた者との間で取引をした場合に、名義貸与者が営業主であるとの外観を信頼した第三者の受けるべき不測の損害を防止するため、第三者を保護し取引の安全を期するということにあるというべきであるから、同条にいう「其ノ取引ニ因リテ生ジタル債務」とは、第三者において右の外観を信じて取引関係に入つたため、名義貸与を受けた者がその取引をしたことによつて負担することとなつた債務を指称するものと解するのが相当である。商法23条は取引の安全を期すためにあるといっている

それ故、名義貸与を受けた者が交通事故その他の事実行為たる不法行為に起因して負担するに至つた損害賠償債務は、右交通事故その他の不法行為が名義貸与者と同種の営業活動を行うにつき惹起されたものであつても右にいう債務にあたらないのはもとより、かようにしてすでに負担するに至つた本来同条の規定の適用のない債務について、名義貸与を受けた者と被害者との間で、単にその支払金額と支払方法を定めるにすぎない示談契約が締結された場合に、右契約の締結にあたり、被害者が名義貸与者をもつて営業主すなわち損害賠償債務の終局的な負担者であると誤認した事実があつたとしても、右契約に基づいて支払うべきものとされた損害賠償債務をもつて、前記法条にいう「其ノ取引ニ因リテ生ジタル債務」にあたると解するのは相当でないというべきである。交通事故の債務に商法23条の適用は無いといっている。

してみれば、原審の確定した右事実関係のもとにおいて、名義貸与者である上告会社もまたAと連帯して本件示談契約上の債務を弁済する責任があるとした原判決には商法二三条の解釈適用を誤つた違法があるものというべく、右違法はその結論に影響を及ぼすことが明らかであるから、論旨は理由がある。したがつて、原判決は、その余の上告理由につき判断を加えるまでもなく破棄を免れず、これと同旨の第一審判決もまた取消を免れない。原審は誤りで交通事故の損害債務には商法23条の適用は無いとしている

 そして、右説示したところによれば、他に特段の主張・立証をしたことの認められない本件においては、被上告人らの本訴請求はいずれも理由がないものといわざるをえないから、これを棄却すべきである。

 よつて、民訴法四〇八条、三九六条、三八六条、九六条、八九条、九三条に従い、裁判官全員一致の意見で、主文のとおり判決する。

     最高裁判所第二小法廷

         裁判長裁判官    大   宗  喜 一 マコ

            裁判官    本   林       讓

            裁判官    服   部

Categories: 判例

Tags:

異議申し立て~自賠責の査定に不満がある。

2 Comments

交通事故の中でも、それが人身事故であれば加害者の自賠責保険から医療費や傷害慰謝料が支払われます。後遺障害と認定されれば、それに基づき後遺障害慰謝料や逸失利益が支払われます。

しかし、中には支払金額や後遺症認定に納得ができなかったりするなど、損害保険料率算出機構の調査結果に不満が出ることがあります。損害保険料率算出機構とは、自賠責保険の請求があったときに支払を決定するところです。その損害保険料率算出機構の決定に不満があれば、「異議申立」を行うことにより、再調査を依頼することができます。これは、何度でも出来ます。

また、一度限りになりますが、これとは別に自賠責保険・共済紛争処理機構に紛争の処理を申し立てることもできます。この自賠責保険・共済紛争処理機構は保険会社と被害者の紛争を解決するために作られた第三者機関です。

異議申し立ては書面で行い、面談等は一切行われません。

いかに、有効な書類を集め、損害の立証をするか、過失や損害金の認定、後遺傷害、その書類の完成度がポイントとなります。

なお、損保会社や共済組合はこの自賠責保険・共済紛争処理機構の決定に拘束されますが、被害者は拘束されません。どんな問題もそうですが、最終的には、裁判所の決定が最優先されます。

医師への謝礼金や見舞い客への快気祝は認められるのか?

No Comments

交通事故の治療でお世話になった医師や看護士に対する謝礼金を損害金として加害者に請求する事は出来るのでしょうか。

交通事故の賠償金として認められる医療費は、現に治療費が支払われるために認められる範囲は限られています。こういった条件下で、医師に対しての謝礼として交通事故の賠償金として認められるもは3万円程度です。例外として、非常に複雑な手術を行った医師に対しての謝礼金として30万円を認めた例もあります。

しかし、時代の流れは、こういった賄賂のような性質をもった医師への謝礼は否定される傾向にありいます。

また、話は異なりますが、供血者への謝礼、交通費を認める地裁判例も出ています。

それに比べて見舞い客に対する接待費快気祝いなどの費用は被害者の感謝の気持ちのあらわれであり、見舞金などとの釣り合いがなされているといったことから、賠償金として加害者に請求をすることは認められません。

Categories: 医療関係費

Tags:

慰謝料とは?

29 Comments

慰謝料とは交通事故によって受けた精神的損害に対する損害賠償金のことです。
加害者が被害者に支払います。

通常、交通事故による負傷で必要になった医療費、休業損害などは実際にその損害があるので、賠償金を算定することは領収書や休業損害証明書などにより比較的容易です。しかし、慰謝料のような精神的損害の場合は、受けるその人によって苦痛の度合い が違ってきます。したがって、本来ならば慰謝料の算定にはバラツキがでてくるはずです。

しかし、これでは精神的な負担を多く感じた被害者には多額の慰謝料を払い、
そうでない被害者には慰謝料が適当に支払うという事態になり、
不公平さがまぬがれません。

さらに、精神的損害は外見からは判断できずに、あくまでも”自覚”となる部分が多く、数ある交通事故に対して個別に慰謝料の算定には困難を極めます。

そこで現在では、上記のような傷害慰謝料については入院、通院期間と実通院日数、怪我の状態によって算定されるとして、ある程度の定額化が進んでいます。

また、この他にに交通事故では後遺障害慰謝料死亡慰謝料があり合計3種類の慰謝料が存在する事になります。 

交通事故戦略サポートInfoでは、損害賠償請求書作成の時には、客観的資料を添えて慰謝料を請求することにより、被害者の実利獲得に成功しています。

交通事故の慰謝料の種類

・傷害慰謝料
・後遺障害慰謝料
・死亡慰謝料

Categories: 慰謝料

Tags: ,

「第三者行為傷病届」とは?

No Comments

交通事故などの第三者が原因で負傷をした場合でも、健康保険は使えます。
よく、巷では使えないと聞きますが、ある意味当っているのです。

というのは、交通事故で健康保険を使った場合には、保険者(市区町村など)に「第三者行為傷病届」というものを提出しなければなりません。

これにより、保険者は医療機関に支払った医療費を加害者側に対して請求(求償)を行います。つまり、保険者は被保険者のために立て替えているということになります。

第三者行為傷病届によって保険者が求償をするのは、保険者が負担した部分の加害者の過失分です。加害者が任意保険会社に加入をしている場合には、任意保険会社が支払いを行います。

実際のところ、求償がなされない場合もあるようですが、法律で定められた手続きなので「第三者傷病届」は提出しなければなりません。

Categories: 健康保険

Tags: ,

交通事故で健康保険は使える!

4 Comments

「交通事故では健康保険は使えません」
医療機関の窓口でそう言われる人は数多く、それがこの間違った常識を世に植えつけました。「交通事故の治療には自賠責保険を使うから健康保険は使えなない」と。

しかし、これは全くのデタラメです。

交通事故でも社会保険など、健康保険は使用できます。

なぜ、医療機関は「健康保険は使えない」というのでしょうか。それは医療費が健康保険では1点10円でその算定基準も厳しいからです。医療費というのは、その医療行為によって点数が決められています。つまり、医療行為の点数×10円が医療費となります。しかし、健康保険を使わない自由診療の場合は1点を何円にしようが医療機関の自由なのです。1点20円や30円、高いところで50円なんてのも聞きます。

また、健康保険では医療行為に対する制限がありますが、自由診療ではこの制限が無いため、健康保険で計算を行うと103点の医療行為が、自由診療で計算を行うと500点になる医療行為があります。もちろん、治療内容は同じであり、こういった部分でも自由診療の弊害が発生します。

一例をあげると、むち打ちでのリハビリは、健康保険を使用すれば窓口負担は400円程度ですが、自由診療の場合は5000円くらいになります。

保険診療よりも自由診療の方が、特別な治療が受けられるという事実もなく、現在の交通事故での治療はそのほとんどが保険適用の適用が可能な治療です。

交通事故で救急車で担ぎこまれても、後日健康保険証を窓口に出し「初診からの適用をお願いします」といいます。ただし、健康保険の請求は月末締めが一般的なので月をまたぐ場合は注意が必要です。

業務中の交通事故は労災保険

業務上の交通事故には、労災保険を使用します。また、労災が適用されるときには健康保険は使えません。健康保険が使えるときは労災は利用できません。

健康保険の給付内容

給付内容は下記のとおりです。

療養の給付
傷病に必要な療養そのものを給付する。一般負担金は本人、家族で3割、70歳以上は1割ないし
2割である(収入による)3歳未満は2割である。また、保健医療機以外で治療を受けた場合には
必要と認められる範囲内で費用が給付される。

傷病手当金
労働ができずに賃金が支払われなかった場合には1年6ヶ月を限度に休業手当を補償する。

埋葬料
被害者が死亡した場合に、埋葬のための一定額が支払われる。(約一か月分の給与)

Categories: 健康保険

Tags: ,