自賠責を請求する場合に必要な提出書類や請求の方法

[記事公開日]2006/09/03
[最終更新日]
自動車事故戦略サポート

◎=必要書類

○=場合にによって必要

自賠責請求
必要書類一覧表
被害者請求 加害者請求
死亡 傷害 死亡 傷害
本請求 仮渡金 本請求 (内払金) 仮渡金 本請求 本請求 (内払金)
自動車損害賠償責任保険
支払請求書兼支払図書
交通事故証明書
事故発生状況報告書
死体検案または死亡診断書
医師の診断書
診療報酬明細書
付添看護自認書
通院交通費明細書
休業損害の立証書類
10 領収書
11 示談書
12 印鑑証明
13 委任状
14 戸籍謄本
15 住民票または戸籍抄本
16 念書

1.自動車損害賠償責任保険支払請求書兼支払図書

自賠責請求の時にはどんな時でも必ず必要な書類の代表。請求内容に漏れがないように、行政書士など専門家に作成依頼および内容確認した方が安全です。といっても、字が読み書きできればさほど難しい請求書ではありません。

2.交通事故証明書

交通事故証明書の交付申請用紙は警察・交番や保険会社においてあります。交付申請用紙に必要事項を記入して郵送で自動車安全運転センターに請求して申し込みます。交通事故証明書1通につき540円(以前は600円)の発行手数料が必要です。交通事故証明によって、どこでだれが交通事故にあったのか、自賠責に「請求する交通事故があったこと」を説明するので、大切な書類です。

3.事故発生状況報告書

交通事故発生の状況や現場の見取り図を書きます。この書類は、自賠責が被害者と加害者の過失割合を判断する重要な書類資料になりますので、注意してください。また、後遺障害の判断資料の一つでもあるので詳しく書かれた書類として提出することが望ましいです。行政書士など専門家に作成依頼することもできます。

5・6.診断書・診療報酬明細書

原則として自賠責専用の書類を使います。
整骨院・接骨院は施術証明書明細書となります。

自賠責に治療費や通院費、慰謝料、交通費を請求した時は、この診断書に基づいてその金額が計算されます。診断書や施術明細書は自賠責から出る保険金た賠償金の金額を決めると言っても過言ではありません。

なお、診療報酬明細書は健康保険を使用すると発行しない病院があるので省略可能です。

8.通院交通費明細書

自賠責提出用の専用用紙を使います。
*タクシー利用がある場合は領収書が必要。
自家用車の場合は一キロ15円で計算されます。

なお、請求できるのは通院時の交通費だけとは限りません。

9.休業損害証明書

仕事を休んで収入が減った時、休業損害を請求する場合は提出する書類です。

*会社員・給与所得者の場合は源泉徴収票も提出。
*個人事業主・事業所得者の場合は税務署受付印のある確定申告書控え等。
*主婦・家事従事者の場合は家族全員が記載された住民票。

7.付添看護自認書

*近親者等が付添った場合に使用しますが、被害者が12才以下の子供以外の場合は医師の証明(診断書に記載)が必要。
*仕事を休んで付添い損害が予想以上に発生した場合は、その立証書類を添付します。

これら必要書類と領収書原本をまとめて、交通事故証明書に書かれている自賠責上でいう「加害者」の自賠責に対して請求します。
なお、自賠責の請求には印鑑証明が必須です。


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6 コメント on “自賠責を請求する場合に必要な提出書類や請求の方法

  1. 82歳の父が、交通事故に遭い死亡。慰謝料の請求の書類で、年金額歴史回答票を求められています。必要ですか? すでに厚生年金表は提出済みです。

  2. 過失0の事故に逢いました。
    治療も終わり書類の提出も順次行っております。

    この時点で、保険会社より「雇用契約書」の提出を求められました。

    既に給与明細の提出も完了しておりますが、雇用契約書を勤務先に迷惑を掛けてまで提出をしなければならないものなのでしょうか?

    自賠責への請求に際し雇用契約書の提出は必要ないと思われますが如何なものなのでしょうか?

    ご回答をよろしくお願いいたします・

    1. おそらく事故前年度の源泉徴収票が無いのではないでしょうか。
      この場合は必要に応じて雇用契約書が必要になります。
      求められれば提出をしなければなりません。

      1. ありがとうございます。

        現在、休業損害単価の決定作業を行っております。
        納得のいく金額の提示がされるのを期待しているところです。

        更に、質問があります。
        相手側の保険会社担当者が、通院中にもかかわらず医療機関へ治療の打ち切りの指示を出した事実が分かりまして、確認しましたら事実にない理由で打ち切り作業を行ったようなんです。
        こんな事が起こりうるのでしょうか?

        1. 「事実にない理由で打ち切り作業」とありますが、事実にない理由というのが解らないと具体的な判断ができかねます。

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