私は平成11年11月11日に東京都千代田区1丁目1番地1号前において、交通事故に遭った被害者の加藤　拓也と申します。

貴社が、加害者中澤　秀記の加入している人保険会社であることが明確になっておりますが、今後の示談交渉にあたり、紳士的かつ迅速に損害賠償をしていただきたくここにご連絡申し上げます。

（現在はまだ通院が始まったばかりですので、それが終了した時点で行政書士に損害賠償額を算定してもらうなどして損害賠償請求書を貴社宛てに送付いたします。）

また、本件交通事故では、治療等で大変に疲労しており、当方への今後のご連絡は、電話等ではなく下記住所まで書面にてお送りくださるようお願い申し上げます。

　　　　　　　　　　　　　　　〒１１１−１１１１
　　　　　　　　　　　　　　　東京都千代田区千代田１１１−１１１
　　　　　　　　　　　　　　　加藤　拓也
　　　　　　　　　　　　　　 〒２７２−０８３６　
　　　　　　　　　　　　　　　千葉県市川市北国分２−６−７−３０２
　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ０４７-３６９-６４１４　ＦＡＸ０４７-３６９-６４１４
　　　　　　　　　　　　　　　書類作成代理人　行政書士　笠原　仁（職印）