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郵便番号
例)123-0001
住所
例)東京都江東区亀戸3-33-3
電話番号
例)012-3456-7890(半角)
携帯電話
例)012-3456-7890(半角)
FAX番号
例)012-3456-7890(半角)(省略可)
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ご依頼内容1 損害賠償請求サポート(賠償金提示前) 損害賠償請求サポート(賠償金提示後) 慰謝料増額サポート 後遺障害初回申請 後遺障害異議申立
ご依頼内容2 自賠責保険請求 政府保障事業の請求 紛セン・日弁連書類サポート 示談交渉へ同行サポート
ご依頼内容3 損害賠償金算定 通知書作成 内容証明作成 告訴状作成 示談書作成
ご依頼内容4 有料相談3.150円 有料相談5.250円 有料相談10.500円 その他 決まっていないから話合いで決める
電話連絡の可否について
事故発生日時
例)平成17年7月7日 午後7時ごろ
天候
例)晴、台風(省略可)
交通事故証明の有無
(省略可)
本人の事故形態
例)普通自転車、軽自動車、2輪(250cc)、貨物自動車(2t以下)(省略可)
相手の事故形態
例)普通自転車、軽自動車、2輪(250cc)、貨物自動車(2t以下)(省略可)
本人の同乗者について
例)助手席に1名負傷、後部座席2名無傷(省略可)
相手の同乗者について
例)助手席に1名負傷、後部座席2名無傷(省略可)
手元にある交通事故に関する書類
例)交通事故証明、警察提出用診断書、保険会社からの送付された○○
交通事故の発生場所
例)東京都千代田区1-3-5 万寿交差点上にて(省略可)
事故状況
自分の主張する過失割合
例)自分90 相手10
相手の主著する過失割合
例)自分85 相手15
健康保険の使用状況
交通事故による症状、診断内容
例)頚椎捻挫、腰椎捻挫、手がしびれる
通院状況
例)整形外科30日、接骨院15日
治療費の支払方法
(省略可)
本人の保険加入状況 自賠責保険 任意保険
相手の保険加入状況 自賠責保険 任意保険
お問い合わせ内容
現時点で相手の同意がなされている事項
例)過失割合8月までの休業損害(受領済)、通院交通費(受領済)(省略可)
交通事故戦略サポートinfoへ求めるもの
(省略可)
相手(保険会社)の情報
保険会社名、サービス拠点、担当者氏名、電話番号
お支払方法
(省略可)
お支払日


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